女人談心深度問卷 - 秘境美學診所

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女人談心‧深度問卷

女性私密摯友，讓醫師更了解妳

此問卷為保密原則，不公開個資與回饋內容。

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關於〔私密門診〕
了解妳的需求後
規劃〔客製化療程〕帶著妳找回性福

1.姓名 *

2.您的年齡？ *

20-25歲
26-30歲
31-35歲
36-40歲
41-45歲
46-50歲
50歲以上

3.是否生產過?幾胎? *

是，一胎
是，兩胎
是，三胎以上
否

4.計畫生育 *

備孕中
未來有計畫再次生育
無

5.生產方式 *

自然產
剖腹產
無生產過
其他

6.有無使用下列避孕產品 *

避孕藥
避孕器
無

避孕藥品牌

避孕器品牌

7.近三次的月經第一天日期 *

8.有無服用賀爾蒙藥物? *

有
無

9.有無婦科疾病 *

無
巧克力囊腫
子宮肌腺症
子宮肌瘤
其他

呈上題，哪一年發現的，是否還有在追蹤 *

10.有無動過婦科手術 *

無
切除息肉
摘除子宮
子宮肌瘤切除
其他

其他手術請填此

11.有無做過子宮頸抹片? *

有
無

12.有無接種過hpv疫苗? *

有
無

13.有無私密處除毛習慣 *

有
無

13.如上圖，關於〔小陰唇〕困擾（可複選） *

不對稱
小陰唇肥大
色素暗沉
多層皺褶
經常摩擦
走路會卡卡的
沒有
不太清楚

14.如上圖，關於〔大陰唇〕困擾（可複選） *

色素暗沉
萎縮現象（呈現乾扁、有皺紋）
缺乏光滑度和彈性

15.私密處〔其他〕困擾（可複選） *

大笑時漏尿
陰道放屁聲
分泌物有顏色
常頻尿、夜尿
會乾癢、搔癢
性行為時會疼痛
沒有

16.關於〔高潮〕的經驗

高潮經驗 *

有
無
不確定

陰道高潮經驗 *

有
無
不確定

陰蒂高潮經驗 *

有
無
不確定

17.行房的頻率 *

18.有無使用情趣用品 *

有
無

19.想改善私密處的原因？（可複選） *

想讓自己開心
想讓對方開心
想改善感染、漏尿困擾
以上皆是
其他

其他請填此

20.在意〔私密處〕哪些事情（可複選） *

小陰唇：外觀、形狀
小陰唇：膚色、色澤
大陰脣：外觀、澎度
大陰唇：膚色、色澤
整體：濕潤度
整體：敏感度
都沒有

21.是否排斥手術 *

是
否

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台北市大安區忠孝東路四段222號5樓

預約專線：02-8772-5990

週一至週六
10:00 – 18:00

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